Momenter fra blåreseptordningen

Det rapporteres om tilfeller av feil spesielt innenfor feltet hypertensjon, astma/KOLS og reflukssykdom/ulcussykdom, der fastlegen får den sure jobben med å ”gjøre om” blåresepter som er forskrevet på sykehuset. Endel av feltene er nokså kompliserte og fører til usikkerhet og feil både i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Under følger en kortversjon av blåreseptreglene omhandlende de viktigste områdene hvor det nå er innført ”foretrukket legemiddel”, i tillegg er tatt med astma/kols-gruppen. Dette som en komprimert guide innenfor de områdene som oftest fører til diskusjon og usikkerhet.

Foretrukket legemiddel;

 "Foretrukket legemiddel" blir normalt innført der det er store forskjeller i kostnadseffektivitet mellom legemidler til behandling av samme sykdom. Dette er aktuelt når legemidlene har tilnærmet like god effekt, men svært ulik pris. "Foretrukket legemiddel" skal sikre at det ikke benyttes uforholdsmessig store ressurser på legemidler. Samtidig skal ordningen sikre at pasienter som av tungtveiende medisinske grunner ikke kan benytte et foretrukket legemiddel, får tilgang til nødvendige legemidler på blå resept.

Områder der "foretrukket legemiddel" er innført eller vedtatt innført:

1. Migrene (triptaner), fra 1. september 2008
2. Reflukssykdom (H2-blokkere og protonpumpehemmere), fra 1. februar 2007
3. Allergi og elveblest (annengenerasjons antihistaminer), fra 1. mai.2006, endringer fra 1. august 2008
4. Kolesterolsenkende midler (statiner), fra 1. juni 2005
5. Høyt blodtrykk (tiazider), fra 1. mars 2004

Sykdomsgrupper (medikament);

1.      Migrene (triptaner).

·        Det er krav om at hodepinekalender brukes ved oppstart eller endring i medikasjon.
·        Sumatriptan (ImigranÒ, SumatriptanÒ) tabletter skal forsøkes først ved nyoppstart eller endring av  triptanebehandling, men en kan skrive inntil 2 andre triptaner på samme resept, i utprøvende hensikt.
·        Pasienter som har optimalisert behandling med andre triptaner fra tidligere, trenger ikke å skifte triptan.

Fullstendig vilkårstekst er som følger;

139

·        En hodepinekalender skal brukes ved oppstart og endring av migrenebehandling. Det skal dokumenters i journalen at hodepinekalender er brukt. Hvis bruk av hodepinekalender ikke kan gjennomføres, må årsaken journalføres.

140

• Ved oppstart og endring av behandling skal sumatriptan-tabletter forsøkes først. I tillegg kan inntil 2 andre triptan-preparater forskrives samtidig. Hvert forskrevne triptan-preparat skal forsøkes ved minst 3 migreneanfall med mindre pasienten opplever uakseptable bivirkninger. Pakningsstørrelsen forskrevet skal være tilpasset antall doseringer nødvendig for utprøving.
• Hvis pasienten ikke oppnår ønsket effekt eller får uakseptable bivirkninger av triptan-preparatene som er forsøkt, kan ytterligere 3 triptan-preparater forskrives samtidig.
• Etter utprøving kan pasienten fortsette behandling med andre triptan-preparater enn sumatriptan tabletter kun dersom det i hodepinekalenderen er vist at:
  1. De har bedre effekt og/eller mindre bivirkninger enn sumatriptan-tabletter, eller
  2. Sumatriptan-tabletter alene ikke er tilstrekkelig for optimal anfallsbehandling.
• Årsaken til behandling med andre triptan-preparater enn sumatriptan-tabletter skal dokumenteres i journalen. 

2. Reflukssykdom (H2-blokkere og protonpumpehemmere).

Foretrukne legemidler er;

-for H2-blokkere;                         ranitidin (Ranitidin, Zantac, Inside Brus)
-for protonpumpehemmer;       omeprazol (Omeprazol, Losec)
                                                       pantoprazol (Somac, Pantoprazol) 
                                                       lanzoprazol (Lanzoprazol, Lanzo Melt)

Fullstendig vilkårstekst er som følger;

H2-blokkere;

12 Behandlingen skal være instituert av spesialist i indremedisin, kirurgi, øre-nese-halssykdommer eller pediatri, eller på tilsvarende spesialavdeling eller spesialpoliklinikk i sykehus. Ved senere forskrivning av annen lege skal vedkommende lege føre opp på resepten hvilken institusjon/spesialist som har initiert behandlingen.

13 Hos pasienter med langvarige, betydelige symptomer med endoskopisk verifisert refluksøsofagitt eller påvist patologisk refluks ved 24-timers pH-måling.

103 Ved oppstart av behandling skal ranitidin prøves først. Forskrivning av andre H2-reseptorblokkere kan bare initieres når minst ett av følgende vilkår er oppfylt. Årsaken skal dokumenteres i journalen: - Optimalisert behandling med ranitidin er forsøkt i minst 4 uker uten tilfredsstillende effekt. - Andre tungtveiende medisinske grunner tilsier at ranitidin ikke kan benyttes.

Protonpumpehemmere;

12 Behandlingen skal være instituert av spesialist i indremedisin, kirurgi, øre-nese-halssykdommer eller pediatri, eller på tilsvarende spesialavdeling eller spesialpoliklinikk i sykehus. Ved senere forskrivning av annen lege skal vedkommende lege føre opp på resepten hvilken institusjon/spesialist som har initiert behandlingen.

13 Hos pasienter med langvarige, betydelige symptomer med endoskopisk verifisert refluksøsofagitt eller påvist patologisk refluks ved 24-timers pH-måling.

127 Lansoprazol, omeprazol eller pantoprazol skal prøves først. Forskrivning av andre syrepumpehemmende midler kan bare initieres når minst ett av følgende vilkår er oppfylt. Årsaken skal dokumenteres i journalen: - Optimalisert behandling med enten lansoprazol, omeprazol eller pantoprazol er forsøkt i minst 4 uker uten tilfredsstillende effekt. - Andre tungtveiende

medisinske grunner tilsier at verken lansoprazol, omeprazol eller pantoprazol kan benyttes.

3.      Allergi og elveblest (antihistaminer).

Foretrukne legemidler når det gjelder antihistaminer i tablettform mot allergisk rhinitt/allergisk konjunktivitt og elveblest, er

-cetirizin (Cetirizin, Zyrtec, Reactine)
-loratadin (Clarityn, Loratadin)
-feksofenadin (Telfast)

Aerius (desloratadin) og Kestine (ebastin) har fra 1. august 2008 ikke lengre forhåndsgodkjent refusjon og kan derfor ikke forskrives direkte på blå resept.

Disse kan søkes refundert etter individuell søknad (§3a).

Følgende krav og vilkår vil legges til grunn ved behandling av søknaden:

• Minst to forhåndsgodkjente antihistaminer (cetirizin, loratadin eller feksofenadin) skal være forsøkt. Hvilke preparater som er forsøkt må angis i søknaden, og det må begrunnes hvilke særlige grunner det er til at pasienten ikke lenger kan benytte hvert av de forhåndsgodkjente legemidlene.

• Allergi skal være diagnostisert ved objektive allergitester eller ved hjelp av sykdomshistorie og kliniske funn, og det skal være behov for langvarig behandling (mer enn tre måneder i løpet av ett år). Dette skal dokumenteres i søknaden.

• Det er ikke krav om at behandlingen skal være startet av spesialist.
 

4.      Kolesterolsenkende midler (statiner).

Foretrukket legemiddel ved lipidsenkende behandling med et statin, er

simvastatin (Zocor, Simvastatin).

Fra 1. juni 2005 gjelder følgende refusjonsvilkår for å forskrive lipidsenkende legemidler på blå resept § 2 (nye refusjonspunkter –26 og –27):

70 Etablert aterosklerotisk sykdom (sekundærprevensjon)
                        eller

betydelig forhøyet risiko for å utvikle aterosklerotisk sykdom (primærprevensjon) basert på en samlet vurdering av risikofaktorer hos pasienten. Legen må dokumentere sin risikovurdering i journalen. Risiko skal vurderes individuelt ut fra alder, kjønn, blodlipider, blodtrykk, blodsukker, røykevaner og aterosklerotisk sykdom i familien. Refusjon er betinget av at pasienten følges opp av legen med nødvendige ikke-medikamentelle tiltak og at dette dokumenteres i journalen.

113 Alle pasienter med behov for medikamentell lipidsenkende behandling skal bruke simvastatin med mindre andre refusjonsberettigede lipidsenkende legemidler må brukes av tungtveiende medisinske grunner. Dette må i så fall begrunnes i journalen.

5.      Høyt blodtrykk (tiazider).

Ved ukomplisert hypertensjon er et tiazid, enten alene eller i kombinasjon med kaliumtilskudd eller kaliumsparende legemiddel, foretrukket legemiddel.

Aktuelle preparatnavn er Centyl, Esidrex, Moduretic mite og Normorix mite.

Fullstendig vilkårstekst er som følger;

16: Ved oppstart av behandling for ukomplisert hypertensjon (ikke hypertensiv organskade, urinsyregikt, nedsatt glukosetoleranse eller ubehandlet diabetes) skal tiazid eller tiazid i fast kombinasjon med kaliumtilskudd eller kaliumsparende legemiddel prøves først. - Andre legemidler mot hypertensjon kan anvendes som førstevalg dersom tiazid av medisinske årsaker ikke kan brukes. - Årsaken til at tiazid ikke kan brukes skal angis i journalen.

Astma/KOLS;

Innenfor medikamentell behandling av astma og kols, er det ikke noe foretrukket legemiddel. Vi har tatt med dette punktet for å presisere en del endringer og vilkår som kom ifm. endringer i refusjon i 2007 og 2008.

·        Det er innført krav om at diagnosene astma eller KOLS skal fastslås ved spirometri i tillegg til en helhetlig vurdering av pasientens sykehistorie.

• Inhalasjonssteroider og kombinasjonspreparater er kun oppført under astma-punktet. De rene inhalasjonssteroidene og kombinasjonspreparatene har ikke forhåndsgodkjent refusjon for alvorlig KOLS.
• Refusjonsvilkåret for montelukast (Singulair) er endret, det stilles ikke lenger krav til at kombinasjonen av inhalasjonssteroider og langtidsvirkende beta2-agonister må være prøvd først; det er nå endret til at behandling med inhalasjonssteroider og korttidsvirkende beta2-agonist tatt ved behov ikke har gitt tilstrekkelig kontroll av sykdommen.
• Under KOLS-punktet skilles det mellom mild og alvorlig/moderat: Korttidsvirkende bronkodilatorer (beta2-agonister og antikolinergika) og perorale glukokortikoider kan forskrives også til mild KOLS, for alle andre legemidler må det foreligge moderat eller alvorlig sykdom (FEV1< 80 %).
• Enkelte preparater er ikke oppført under noen av punktene. Dette fordi de ikke har godkjent medisinsk bruksområde for sykdommen, er å regne som sykehusbehandling eller i hovedsak benyttes ved ikke-refusjonsberettiget sykdom. Dette omfatter allergenekstrakter (fremdeles refusjon på punkt 33), efedrin og noen kortikosteroider til injeksjon (fremdeles under andre punkter). Adrenalin er kun oppført under astma, nandrolon kun under KOLS.
• Spiriva ble fra 1. juni 2008 innvilget forhåndsgodkjent refusjon, til behandling av pasienter med moderat til alvorlig KOLS (FEV1 £ 65 % av forventet verdi). 

For søknad om individuell refusjon (§3a) av inhalasjonssteroider eller kombinasjoner av inhalasjonssteroider/langtidsvirkende beta2-agonister ved KOLS, vektlegges følgende;

• Spirometri skal være utført
• FEV1 mindre enn 50 % eller £ 60 % av forventet (tallet varierer noe fra preparat til preparat)
• For behandling igangsatt før 1. juli 2006; ingen krav om tidligere behandling.
• For behandling igangsatt etter 1. juli 2006; krav om tidligere behandling med minst en bronkodilator/selektiv beta2-agonist (ATC-kode:R03A C12 og/eller R03A C13). Begrunnelse for at ovennevnte preparat /preparatgrupper ikke kan benyttes, skal oppgis i søknaden

 Kilde; SLK (Statens Legemiddelverk) sine internettsider; www.legemiddelverket.no